Borang Permohonan Keahlian PSDM

Syarat-syarat Permohonan & Arahan

Permohonan keahlian dibuka kepada warganegara Malaysia yang berumur 18 tahun keatas.

Isikan butir-butir di bawah dalam HURUF BESAR. Permohonan anda tidak akan diproses jika butiran tidak di isi dengan lengkap.

Lampirkan 1 salinan kad (depan dan belakang) bersama permohonan ini seperti di bawah :-
1. Kad Pengenalan Pemohon
2. Kad Pengenalan D.S.
3. Kad OKU

Di mana yang berkaitan S.D bermakna kanak2 Sindrom Down. PSDM bermakna Persatuan Sindrom Down Malaysia.

Semua maklumat yang ditandakan * adalah wajib

Pemohon

Pasangan

D.S.

Yuran

(I) Maklumat Pemohon

Nama seperti K/P*

No. K/P

Salinan K/P Tiada fail dipilih

Tarikh Lahir

Umur

Jantina

Lelaki

Perempuan

Pekerjaan

Alamat

Poskod

Negeri

No. Tel. Bimbit*

Emel*

No. Tel. Rumah

No. Tel. Pejabat

Sekira permohonan anda berjaya, bolehkah anda menyertai program sukarela PSDM?

Select

Ya, saya boleh

Tidak, saya tidak boleh

Sekiranya jawaban atas YA, sila nyatakan bidang Pengalaman dan Kemahiran yang anda boleh menyumbang.

(II) Details of Spouse

Nama seperti K/P

No. K/P

Tarikh Lahir

Umur

Jantina

Lelaki

Perempuan

Pekerjaan

Emel

No. Tel. Bimbit

(III) Details of Individual with Down Syndrome

Nama seperti K/P

No. K/P (Jika ada)

No. Kad OKU

Salinan K/P (Jika ada) Tiada fail dipilih

Salinan Kad OKU Tiada fail dipilih

Tarikh Lahir

Umur

Jantina

Lelaki

Perempuan

Hubungan dengan Pemohon

Anak keberapa dalam keluarga

Tahap Kesihatan Anak

(IV) Yuran Keahlian

Yuran pendaftaran untuk keahlian PSDM baru: RM20.00.
Sila buat pembayaran terus ke:

Bank: Maybank Islamic
Nama: Persatuan Sindrom Down Malaysia
No Akaun: 564427306431

Saya muat naik bersama slip pembayaran sebanyak RM20.00 untuk yuran kemasukan.* Tiada fail dipilih

Jenis Keahlian: Perlu dibayar selepas permohonan diluluskan.

Borang A - Keahlian Seumur Hidup RM150.00 sekali sahaja
Borang A - Individu Sindrom Down sahaja RM30.00 sekali sahaja
Borang B - Ahli Bersekutu RM100.00 setiap tahun
Borang C - Ahli Gabungan RM50 setiap tahun

Pengisytiharan oleh Pemohon*

Saya dengan ini mengisytiharkan bahawa maklumat di atas adalah benar mengikut pengetahuan saya. Saya bersetuju bahawa sebarang maklumat palsu yang diberikan akan menyebabkan permohonan saya ditolak. Saya berjanji untuk memaklumkan kepada Persatuan mengenai sebarang perubahan maklumat. Saya akan mematuhi peraturan Persatuan setelah permohonan ini diterima.

[ Sebagai alternatif, klik di sini untuk memuat turun borang ini dalam format PDF ]

Keahlian

Sertai Kami

Borang Permohonan Keahlian PSDM

Syarat-syarat Permohonan & Arahan

(I) Maklumat Pemohon

(II) Details of Spouse

(III) Details of Individual with Down Syndrome

(IV) Yuran Keahlian

Pautan Pantas

Butiran Hubungi

Pautan Lain