Membership Application Form Semua maklumat bertanda * adalah mandatori/ All information marked * are mandatory: I. MAKLUMAT PEMOHON/ Applicant Information Nama/ Name* - Dalam huruf besar/ In capital letters No. K/P/ NRIC* Jantina/ Gender* Laki-laki/ MalePerempuan/ Female Tarikh Lahir/ Date of Birth* Umur/ Age* Pekerjaan/ Occupation* Alamat/ Address* Tel. Rumah/ Residential Tel. No. Tel. Pejabat/ Office Tel. No. e-Mel/ Your e-Mail* Tel. Bimbit/ Handphone No.* II. PENGLIBATAN SUKARELA/ Voluntary Involvement Saya ingin menyumbang dalam bidang/ I wish to volunteer in III. JENIS KEAHLIAN/ Type of Membership Yuran Masuk RM20.00 sekali bayaran/ Entry Fee of RM20.00 one time payment. Perseorangan - RM30.00 setahun (Individual Membership)Ahli Bersekutu - RM10.00 setahun (Associate/ Allied Membership)Ahli Gabungan - RM50.00 setahun (Affiliate Membership)Ahli Seumur Hidup - RM300.00 (Life Membership)Ahli Korporat (Corporate Membership) SILA BUAT BAYARAN KEPADA / PLEASE MAKE PAYMENT TO Maybank Islamic Name : Persatuan Sindrom Down Malaysia Acct No: 564427306431 Kami memuat naik slip bayaran sebanyak RM20.00 sebagai yuran masuk beserta RM / I upload herewith the payment slip for RM20.00 for entry fee plus RM sebagai bayaran jenis keahlian / payment for type of membership) IV. MAKLUMAT INDIVIDU SINDROM DOWN/ Detail of individual with Down Syndrome Nama/ Name* Jantina/ Gender* Laki-laki/ MalePerempuan/ Female Tarikh Lahir/ Date of Birth* Umur/ Age* Anak Keberapa Dalam Keluarga/ What number in the Family* Hubungan dengan anda/ Relationship* Medical Condition* V. WARIS TERDEKAT/ Next of Kin - Selain Ibubapa/ Other than Parent Nama/ Name* - Dalam huruf besar/ In capital letter No. K/P/ NRIC* Jantina/ Gender* Laki-laki/ MalePerempuan/ Female Tarikh Lahir/ Date of Birth* Umur/ Age* Pekerjaan/ Occupation* Alamat/ Address* Tel. Rumah/ Residential Tel. No. Tel. Pejabat/ Office Tel. No. e-Mel Waris/ e-Mail of Next of Kin* Tel. Bimbit Waris/ Handphone No. of Next of Kin* Saya akan memberitahu pihak Persatuan sekiranya ada sebarang perubahan maklumat. Saya akan mematuhi segala peraturan dan perlembagaan Persatuan jika permohonan ini diterima. I undertake to inform the Association on any change of the particulars. I will abide by the rules and constitution of the Association upon acceptance of this application.
